《黔东南州城镇职工基本医疗保险基金年度预算控制办法（试行）》政策解读

为进一步规范我州城镇职工基本医疗保险费用结算，保障参保人员的基本医疗就医需求，提高基金使用效率，防范基本医疗基金风险，提高全州医疗机构医疗服务质量，2021年7月26日州政府印发了《黔东南州城镇职工基本医疗保险基金年度预算控制办法（试行）》（以下简称《办法》）。

一、出台《办法》的背景

随着经济的发展、医疗水平的提高，原付费总额控制方案在运行过程出现了总控额度基准值设定指标不合理、正向激励机制不健全、医疗机构合理超支费用得不到有效解决等突出问题。。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）关于“科学制定总额预算、加强监督考核、合理超支分担”的要求，通过对住院率、平均住院日、病床周转次数、急危重症抢救成功率、疑难疾病诊断符合率、三日确诊率、入出院诊断符合率、州外转诊率等主体指标控制，在确保基金安全的情况下推动医疗机构积极健康有序发展，有利于医保基金高效运行、有利于促进医院高质量发展、有利于参保人得实惠。主要体现在：一是认真贯彻落实国家关于深化医保制度改革精神；二是倒逼医疗机构规范服务行为，加强自我约束、自主控制医疗成本，遏制不合理费用增长。同时加强医疗机构内部重点学科建设，提升服务能力和技术水平，让医疗机构通过提升医疗服务能力正确引导转往州外医就医患者回流到本州内医疗机构就医；三是有利于防止小病大治，有效控制住院率；四是防范各种原因导致基本医疗基金超支而额外增加州、县两级财政负担。

二、基本框架及主要内容

（一）《办法》的框架

《办法》分为基本原则、年度基金预算控制管理内容、预算控制管理对象及实施范围、预算控制措施、加强基金使用监管及附则六个部分。

（二）《办法》的主要内容

1.年度预算控制的基金组成、年度预算及用途。将城镇职工基本医疗统筹基金和大额医疗保险基金纳入年度预算控制（以下简称预算控制基金），分为风险统筹调剂基金、统筹区域外预算控制基金（以下简称州外预算控制基金）、统筹区域内预算控制基金（以下简称州内预算控制基金）三个部分进行年度预算管理。其中：全州风险统筹基金按当年统筹基金预算收入5%计提；年度州外预算控制基金按上年度州外就医统筹基金支付费用实际发生数为当年预算基数，以当年统筹基金预算收入增长幅度作为增长率确定，用于支付州外就医费用；年度州内预算控制基金按当年统筹基金预算收入扣除计提风险统筹调剂金和州外预算控制基金后的剩余部分，用于支付州内医疗机构住院和门诊发生费用。

2.年度州外预算控制基金支出超预算，超支部分由风险统筹调剂基金弥补，结余转入州内预算控制基金使用。

3.年度州内预算控制基金支出超预算，超支部分由年度州外预算控制基金结余冲抵、风险统筹基金弥补，仍出现超支的缺口部分，由定点医疗机构按获得的住院、门诊报销费用比例进行共同分担。

三、其它有关问题

（一）建立联动机制。建立医疗保障基金综合监管工作联席会议制度，加强多部门之间相互配合、协同监管的综合监管，通过信息共享、联合行动、联合惩戒等工作制度，依法坚决打击欺诈骗保行为。

（二）扩大监管范围。基金监管范围由医疗机构延伸至相关医务人员。

（三）创新作法：将原来对定点医疗机构实施点控改变为对全州统筹区域内所有定点医疗机构实施总控，引入竞争机制，引导医疗机构提升医疗技术水平和服务质量。